Заявление о возврате средств инвестирования (приложение к положению о порядке возврата владельцам ценных бумаг денежных средств (иного имущества), полученных эмитентом в счет оплаты ценных бумаг,выпуск которых признан несостоявшимся или недействительным)

Заявление на возврат инвестиционных средств

Адрес для подачи заявления

_______________________________________________

(укажите адрес, по которому следует отправить заявку)

Место жительства владельца

_______________________________________________

(укажите адрес проживания (почтовый адрес) владельца ценных бумаг)

Форма заявки

ЗАЯВЛЕНИЕ

г. ______________ ______________ 200_ г.

Информация о заявителе

_________________________________________________________________
(укажите фамилию, имя, отчество (полное наименование)
владельца ценных бумаг и его представителя, если такой имеется)
прошу вернуть ___________
_____________________________________________________________________.

(укажите сумму, подлежащую возврату в рублях)

Реквизиты для перевода средств

Прошу осуществить перевод указанной суммы _____________________________
(введите банковские реквизиты)

либо выдать наличными средствами.

Подпись

Фамилия, имя, отчество _________________________
(подпись)